П образный шов. Кожные швы: техника наложения, применяемые шовные материалы. Шов на жировой клетчатке и брюшине

Для соединения краев кожной раны применяются различные виды швов. По технике наложения они классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные. По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные. В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны). Используется также внеочаговое соединение краев раны. По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы. Различия в способе наложения делят швы на ручные и механические. Существуют также неинвазивные методы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.

Ко всем швам независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Швы должны:

1) точно адаптировать края раны (прецизионность);

2) ликвидировать полости и карманы;

3) минимально травмировать сшиваемые ткани;

4) не допускать натяжения кожи;

5) достигать гемостатического эффекта;

6) достигать косметического эффекта;

7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;

8) быстро накладываться и сниматься;

9) не препятствовать естественному дренированию раны;

10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.

Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторые из этих требований противоречат друг другу. Поэтому выбор того или иного шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. При ушивании ран на открытых частях тела основное внимание уделяется косметическому результату. При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожные лоскуты. При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи. Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применения гемостатического шва, а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.

Виды ручного шва

(рис. 1) - разновидность вертикального шва. Он широко применяется в хирургической практике благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны. Вколы и выколы располагаются на одинаковом расстоянии от края раны, строго перпендикулярно к поверхности кожи. Узел должен находиться у места вкола или выкола. Оптимальное расстояние между швами - 1-2 см. Более часто наложенные швы ведут к нарушению микроциркуляции в краях раны и некрозу кожи в области стежка, а также затрудняют отток раневого содержимого. Редко наложенные швы могут не обеспечить необходимой адаптации краев кожи.

Рис. 2. Компрессионно-декомпрессионный шов по Д.Л. Пиковскому

(рис. 2) состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2-3-е сутки после операции, а остальные - на 6-7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.

(рис. 3) является разновидностью простого узлового шва и может применяться для адаптации инфильтрированных тканей или частичного сближения краев раны.

Рис. 4. Шов Донатти

(рис. 4) - узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Делают глубокий вкол с одной стороны раны, чтобы первый стежок по возможности захватывал дно, а выкол - с другой стороны, симметрично вколу, затем опять вкол с той же стороны, только близко к краю, и выкол с противоположной стороны, также рядом с краем раны. Точки вкола и выкола располагают симметрично, наружные - на 1,5-2 см, а внутренние - на 0,4-0,5 см от краев раны, при этом первый стежок обеспечивает массивный захват подлежащих тканей, ликвидируя остаточную полость, а второй, проведенный поверхностно, адаптирует края раны. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего он на открытых частях тела применяется ограниченно.

Хорошую адаптацию стенок раны может обеспечить шов Аллговера (рис. 5), хотя при рыхлой подкожно-жировой клетчатке не исключено прорезывание нити.

В целях ушивания глубоких ран при дефиците длины шовной иглы могут быть применены швы Спасокукоцкого (рис. 6), М.Б. Замощина (рис. 7), а также многостежковый узловой шов (рис. 8).

Безузловой адаптирующий косметический кожный шов (рис. 9), предложенный О.С. Кочневым и С.Г. Измайловым (1988), позволяет ликвидировать остаточную полость и адаптировать ткани с последующим хорошим косметическим эффектом. Вкол производится на расстоянии 2 см от края раны, лигатура проводится под дном раны, выкол осуществляется под слоем кожи. Затем производится вкол под кожу противоположного края с проведением иглы под дном раны и выколом напротив, симметрично вколу. Сопоставление краев происходит за счет натяжения нитей в стороны с последующей их фиксацией в прорези резиновой трубки. Недостатком метода являются большие затраты времени и контакт кожи с фиксирующими трубками.

Рис. 10. Шов В.Ф.Бабко

Двухрядный узловой съемный шов (рис. 10) предложен В.Ф. Бабко (1986) для ушивания глубоких ран. Сначала накладывается первый ряд швов, закрывающих остаточную полость, узлы завязываются на поверхности кожи в 2-3 см от краев раны. Затем накладывается второй ряд простых поверхностных узловых швов. Метод позволяет хорошо адаптировать края раны, не оставляя полости под линией швов. Снятие первого ряда (глубоких) швов после заживления раны исключает появление в последующем лигатурных свищей. Широкого применения шов не получил из-за трудоемкости наложения и неудовлетворительного косметического результата.

(рис. 12) среди всех узловых швов обеспечивает наилучший косметический эффект и адаптацию краев раны. Вкол иглы проводится в боковую стенку раны, выкол - в толщу кожи с той же стороны, затем - вкол в кожу противоположной стороны и выкол напротив, симметрично вколу. Завязанные узлы располагаются в подкожной клетчатке. Такие швы накладываются на расстоянии 0,7-0,9 см друг от друга. Недостатком является возможное оставление полости под швами. Метод требует применения рассасывающегося шовного материала небольшого диаметра.

Рис. 13. П-образный шов

(рис. 13) относится к горизонтальным. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция. П-образные швы создают хороший гемостатический эффект, могут быть успешно использованы при большом диастазе краев раны и наличии воспалительной инфильтрации. Чтобы избежать прорезывания кожи, швы можно завязывать на марлевых шариках, дренажных трубках или на пластмассовых пластинах различной формы. К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.

К горизонтальным также относится и Z-образный шов . Применяется он редко, поскольку не позволяет обеспечить должной адаптации краев раны. Может быть наложен с гемостатической целью в условиях выраженной воспалительной инфильтрации тканей сроком на 2-3 дня.

(рис. 15) является разновидностью непрерывного. При его наложении нить необходимо перехлестывать после каждого стежка. Этот прием позволяет предотвратить распускание шва при развязывании нити. Недостатки у портняжного шва - те же, что и у непрерывного.

Непрерывный портняжный шов Шмидена (рис. 17), предложенный для ушивания стенок желудка, применялся в XIX веке в целях закрытия ран перианальной области. Считалось, что подворачивание краев кожи внутрь, создаваемое этим швом, уменьшает риск инфицирования раны кишечным содержимым. Плохая адаптация краев кожи приводит к замедленной эпителизации, что и побудило хирургов в дальнейшем отказаться от его использования на коже.

Рис. 18. Непрерывный внутрикожный шов

(рис. 18) выполняется с использованием длинной нити в горизонтальной плоскости с захватом поверхностных слоев кожи. Концы нити связываются без натяжения друг с другом или фиксируются к углам раны. Наложение такого шва обеспечивает отличные адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.

Рис. 19. Непрерывный многоэтажный съемный шов

(рис. 19) используется для ушивания глубоких ран в целях ликвидации остаточной полости и лучшей адаптации краев раны. В начале накладывается внутренний непрерывный горизонтальный шов на подкожную клетчатку с выведением нити на поверхность кожи и фиксацией ее с помощью хлорвиниловой трубки или марлевого шарика. Затем накладывается непрерывный внутрикожный шов. Наблюдается быстрое заживление раны с отличным косметическим результатом. Внутренний шов снимается на 4-е сутки, наружный - на 6-7-е сутки после ушивания раны. Если длина раны составляет 8 см и более, снятие швов выполняется с приложением некоторых усилий.

Рис. 20. Шов Е.Л. Сокова

(рис. 20) накладывается вне полости раны параллельно ее краям 2 лигатурами, которые проводятся под кожей, связываются между собой по краям и фиксируются к согнуто-напряженной скобе (спице Киршнера). Скоба, разгибаясь, натягивает лигатуры и сближает края раны. В результате создаются условия для идеальной адаптации краев, хорошего косметического эффекта и полноценной микроциркуляции в краях кожи. Отсутствие лигатур в полости раны уменьшает опасность инфицирования. Наличие чрезмерного натяжения кожи может ухудшить адаптацию ее краев.

Механические швы

(рис. 21) представляют собой маленькие никелевые пластинки шириной 2,5 мм и длиной 1 см, на концах подвернутые и имеющие острый шип. Наложение и снятие скобок производится специальным пинцетом. Преимущество метода - в отсутствии шовного материала в ране, что уменьшает опасность инфицирования, и в быстроте закрытия раны, благодаря чему он широко применялся в прошлые десятилетия. В настоящее время используется редко.

«Автогрифф» Ленормана - металлическая скобка, большая по размерам, чем скобка Мишеля. Для ее применения не нужен специальный инструмент, она накладывается вручную, путем сгибания посередине. Может вызывать неудобства при наложении повязки и при активных движениях пациента.

Шов серфинами. Серфины представляют собой маленькие проволочные скобки, позволяющие осуществить сведение краев раны за счет своих пружинящих свойств, возникающих в результате скручивания проволоки. Сдавление серфины пальцами вызывает расхождение в стороны захватывающих крючков. После наложения на рану серфину отпускают, концы ее сближаются, обеспечивая при этом адаптацию краев кожи. Примером могут служить скобки Герфа (рис. 22).

Рис. 22. Скобки Герфа

Для выполнения аппаратного скрепочного шва применяются аппараты СБ-2, СКТ-2 и др., имеющие вид пинцета с иглами на конце. Иглы являются матрицей для 0-образного загиба скобки. При наложении шва края кожи прокалываются иглами аппарата, бранши сводятся и накладываются скобки. Аппарат СТИМ-27 при однократном прошивании позволяет наложить 8 скобок, что значительно сокращает время ушивания раны. Снимаются скобки при помощи обычного пинцета.

При внеочаговом соединении краев раны спицевым адаптационно-репозиционным аппаратом по С.Г. Измайлову (рис. 23) после ручного вкалывания направляющих спиц (4-5 см друг от друга) края раны плавно сближаются реечно-винтовым приводом, внешне напоминающим ранорасширитель. Способ может успешно использоваться при ушивании гранулирующих ран с большим диастазом краев, а также в качестве первичного шва инфицированных ран при необходимости их последующих ревизий и плановых санаций. Возможность профилактики имплантационной инфекции - еще один важный позитивный фактор данного вида соединения раны. В этом отношении интересна параллель с методом Тирша (рис. 24), предусматривающим использование металлической проволоки, которая не впитывает в себя инфицированное раневое отделяемое и обладает высокой механической прочностью. Проволока закручивается специальным инструментом, после чего перекусывается.

Неинвазивные методы закрытия ран

Сведение краев раны может быть достигнуто лейкопластырем или другим материалом с клейким покрытием. Края раны предварительно сводятся руками и адаптируются полосками лейкопластыря шириной 1-2 см, наложенными поперек раны. Способ применим для лечения поверхностных ран.

Клеевая повязка на крючках (рис. 25) применяется следующим образом. С обеих сторон параллельно ране приклеиваются широкие полосы лейкопластыря или ткани с предварительно пришитыми к ним крючками. Края раны сводятся длинным эластическим шнуром, зацепленным за крючья по типу шнурования ботинок. Метод позволяет проводить ревизию и санацию раны.

Рис. 26. Атразип

Для сведения краев раны в последние годы пользуются атразипом - атравматическим раневым стягивающим пластырем-молнией (рис. 26). Он представляет собой 2 полосы гипоаллергенной самоклеющейся ткани, которые соединяются друг с другом застежкой «молнией». Эти полосы наклеиваются на рану после предварительного сведения ее краев руками. Застегивание создает хорошую адаптацию краев кожи, что благотворно влияет на косметический результат, а мелкопористая поверхность атразипа обеспечивает хорошую естественную вентиляцию и дренирование раны.

Таким образом, в арсенале хирурга имеется большое разнообразие швов. Рациональный выбор того или иного их вида является необходимой составляющей успешного лечения ран.

Сшивание краев раны известно человечеству уже 4000 лет. Одним из первых шовных материалов являлись нити растительного происхождения и шелк, широко используемые в китайской медицине. Современная хирургия богата разнообразием методов, шовных материалов и непосредственно видами различных швов, которые используются в зависимости от типа, локализации и величины раневых поверхностей. Кроме того, набор возможностей в этом направлении постоянно обновляется.

Что такое хирургический шов, классификация шовных материалов

Хирургический шов используется с целью сшивания краев раневых поверхности в живых тканях. На сегодняшний день широко применяется большое количество различных хирургических швов, используемых для тканей, обладающих различными характеристиками крепости, способности к сращиванию и заживлению.

Качество хирургического шва обусловлено современными требованиями к характеристикам шовных материалов и инструментов. От их качества и характеристик напрямую зависит успешность исхода операции в целом. Требования к шовному материалу начали формироваться уже в середине XIX века и окончательно утвердились в 1965 году. Хирургический шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

• Быть неприхотливыми к стерилизации . Данное требование, на сегодняшний день, пожалуй, актуально лишь в условиях полевой хирургии. Для операционных используются, в основном, готовые наборы, стерильно подготовленные производителем.
• Инертность. Хирургические нити, в идеале, не должны вызывать никаких ответных реакций со стороны организма.
• Крепость нити обязательно должна превосходить прочность раневых краев, для которых данная нить используется.
• Хирургические узлы должны обеспечивать хорошую надежность закрепления нити в месте шва.
• Устойчивость нити к развитию в ее структуре инфекции.
• Нити, используемые для сшивания раневых краев во внутренних органах должны обладать качеством рассасывания (биодеградации) . Начальные процессы рассасывания нити должны начинаться не ранее момента начала Стоит обязательно учитывать характеристику биодеградации на маркировке шовного материала.
• Обеспечивать хорошие качества удобства в руке, в первую очередь - нити не должны выскальзывать из пальцев хирурга, быть достаточно эластичными и гибкими.
• Применимость для любых типов полостных и наружных операций.
• Не обладать канцерогенной и аллергенной активностью.
• Нить должна быть достаточно крепкой на разрыв в области узла и ниже его. Прочность нити определяется ее диаметром сечения. Подбор толщины зависит от биологических характеристик краев раны и месторасположения поврежденной ткани.
• Характеризоваться низкой стоимость производства.

Шовные материалы классифицируются по нескольким признакам, обуславливающих физические и биологические характеристики продукта.

В зависимости от возможностей биодеструкции, разделяют:

• Рассасывающиеся шовные материалы - кетгут, коллаген, шелк, капрон, кацелон, полисорб, викрил, полиуретан и другие;
• Не рассасывающиеся - лавсан, мерсилен, этибонд, пролен, полипролен, корален, витафон, а также - металлическая проволока и скобки.

По структуре нитей:

1. Монофиламентные нити , представляющие собой однородную структуру;
2. Полифиламентные - на сечении такая нить состоит из множества более мелких нитей. Среди этой группы выделяют крученые, плетеные и комплексные нити. При изготовлении комплексной ними, ее обрабатывают специальным слоем полимерного покрытия, в целях снижения «эффекта пилы».

Стоит отметить, то рассасываемые нити органического происхождения, такие как кетгут и шелк, в силу своей биологической природы, достаточно реактогенны. Особенно это относится к кетгуту. Это единственный материал, в истории которого зафиксировано развитие анафилактического шока у пациента.

А в испытательных условиях достаточно поместить на нить сто единиц бактерий стафилококка, чтобы вызвать инфекционный воспалительные процесс в ее структуре. В настоящее время, показаний для использования кетгута в медицинской хирургии не существует - данный материал возможно заменить на синтетические аналоги в каждом хирургическом случае.

Хирургические иглы, также немаловажный компонент благополучно проведенной хирургической операции. Современная медицина использует только атравматические иглы, взамен ушедших не так давно - травматических. Разница между этими двумя видами заключается в том, что атравматичность инструменту придает равенство диаметра иглы и нити, а также - одноразовое использование. Травматичные иглы, в силу своего большего диаметра, создавали гораздо больший канал, в котором залегала нить. Такое условие зачастую способствовало развитию инфекционной микрофлоры.

Кроме того, многоразовое использование приводило к затуплению иглы, тем самым повышая травматичность раневых краев. Современные хирургические наборы, часто содержат нити, завальцованные в канал иглы, что значительно сокращает количество манипуляций в момент подготовки к операции, а также позволяет удерживать диаметр иглы в рамках 20-25% больше, чем диаметр нити. Для снижения «эффекта пилы» микрошероховатости на поверхности атравматических игл покрывают силиконом.

Кроме того, важными параметрами хирургических игл являются ее острота и коэффициент суживания. Чем игла острее, тем меньше травмирует ткани, но и тем она слабее в своем остром конце. Коэффициент суживания представляет собой соотношения длины острия к диаметру инструмента. У острых игл, такое соотношение представлено 1:12. Точность данные характеристик высчитывается в момент производства электронным оборудованием, а изготовление осуществляется с помощью лазера.

Следующими двумя важными характеристиками атравматических игл являются прочность и ковкость. По сути, это две взаимозависящие характеристики - при повышении показателя одной, снижается качество другой. Прочность иглы - есть ее способность к противостоянию деформации в момент прохождения через ткани, а ковкость - уровень сгиба с исключением излома. На маркировках игл указаны индексы данных качеств инструмента, что позволяет точно их подбирать для каждой конкретной операции.

Существует определенная классификация игл по форме, что дополнительно обуславливает их область применения:

• Колющие иглы применяются преимущественно в работе с внутренними органами для наложения анастамозов, сшивания краев ран мягких тканей и так далее;
• Колющие с режущим концом используются при работе с апоневрозами, кальцифицирвоанными сосудами и другими твердыми тканями. Данный вид игл является самым распространенным в современной хирургии;
• Режущие иглы применяются для жестких, прочных тканей - при ушивании грыж, шва апоневрозов и на кожных покровах;
• Обратно-режущие иглы - особая форма инструмента, у которого основание иглы обращено к ране, тем самым обеспечивается физическая безопасность шва;
• Шпателеобразные иглы очень эффективны в хирургической офтальмологии вследствие возможности проникновения между тонкими, послойно расположенными тканями, без особых их повреждений. Данная разновидность игл плоской формы с боковыми режущими кромками;
• Тупоконечные иглы применяются для работы с хрупкой, разваливающейся паренхиматозной тканью, без опасения дополнительного хирургического травматизма.

Виды хирургических швов

В основе наложения любого хирургического шва лежит крайне бережное отношение к краям раны и максимально точном, послойном сопоставлении ее краев. Такое явление в хирургии называется - прецизионность.

Живые ткани обладают различными физическими свойствами и биологическими критериями заживления, на основании чего используются различные хирургические швы. Каждый вид шва направлен на лучшее скрепление раневых краев и быстрое заживление.

Особенностью работы на коже всегда являются последующие косметические изменения, которые должен учитывать любой хирург. Кроме того, кожа обладает повышенной эластичностью и способностью изменять свое поверхностное натяжение в зависимости от положения тела и скелетной мускулатуры, что также влияет на выбор определенной разновидности шва.

При хирургической обработке глубоких ран, узлы затягиваются, как правило, после проведения всех нитей. Особенное внимание уделяется первому узлу - именно от его качества будет зависеть корректность дальнейшего сведения раневых краев.

Наиболее часто, для сшивания раневых кожных краев применяют:

• Непрерывный внутрикожный косметический шов

Считается лучшим в плане сохранения косметических достоинств кожного покрова в месте сшивания. При использовании этой разновидности шва края раны лучше соединяются и, кроме того, лучше обеспечен микроциркуляторный эффект в слоях кожного покрова. Нить проводится внутри кожи - между ее слоями, параллельно ее наружной поверхности. Чаще всего используются полифиламентные рассасывающиеся нити - биосин, монокрил и викрил. Реже применяются не рассасывающиеся монофиламентные, такие как полиамид и полипропилен.

• Металлические скобы

Также нередкий выбор в хирургии кожи, предпочитаемый при работе с кожей на видимых участках тела. Характерной особенностью скобок является отсутствие образования поперечных полосок на коже во время заживления - по мере образования рубца, спинка скобы растягивается вместе с увеличением его объемов, не оставляя, тем самым, следа на коже.

• Простой узловой шов.

В современной кожной хирургии применяется реже в силу достаточных видимых косметических дефектов после заживления раны. С целью снижения качества подобных негативных характеристик, узловые швы рекомендуется снимать уже на третий-пятый день.

Узловые швы накладываются по одному, на расстоянии между стежками 1,5-2,0 см и 0,5-1,0 см от края раны. Такие показатели повышают уровень трофического обеспечения тканей в месте хирургической раны. Кроме того, глубжележащие ткани кожи захватываются активнее - это исключает расхождение краев и их выворот в месте шва. Узлы начинают затягивать до сведения раны, а узел располагают в местах введения и выведения нити, но ни в коем случае ни посередине шва;

• Матрацный горизонтальный П-образный шов.

Применяется в случаях затруднения сведения краев раны. Отрицательным качеством это разновидности является возможное образование раневых полостей, где в процессе заживления, могут скапливаться раневые экссудаты и развиваться гное воспаление. Во избежание этого феномена применяется многослойное наложение шва.

• Матрацный вертикальный шов по Доннати.

Отличительной особенностью данной разновидности шва является неравное расстояние от краев раны до вкола и выкола у каждого последующего стежка. К примеру, первый стежок накладывается на расстоянии 2,0 см от краев, второй - 0,5 см, третий - вновь 2,0 см, четвертый - 0,5 см и так далее. Причем нить на малых стежках проходит внутри кожи, под эпидермисом, а на больших - в глубжележащих слоях.

Шов апоневроза

Апоневрозом называют место сращения сухожильных тканей, обладающих повышенной прочностью, толщиной и эластичностью. Классическим местом апоневроза является - место сращения правой и левой половин брюшной стенки. Стоит отметить, что сухожильные ткани обладают волокнистой структурой, поэтому их сшивание вдоль волокон усиливает их расхождение «эффектом пилы». Учитывая повышенную крепость сухожильных тканей и повышенную нагрузку в области апоневрозов, применяют отдельный ряд швов, предназначенных специально для этих целей.

Самым распространенным видом шва для соединения краев апоневроза является непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями - полисорбом, биосином, викрилом, зачастую - двойными нитями с образованием затягивающейся петли. Использование рассасывающихся нитей обуславливает отсутствие образования лигатурных свищей в позднем постоперационном периоде.

Кроме того, для работы в апоневрозе возможно применение нерассасывающихся шовных материалов, например - лавсана. Такой подход обеспечивает лучшее сопоставление краев и, соответственно, более крепкое соединение и отсутствие грыж.

Шов жировой клетчатки и брюшины

Учитывая физиологические особенности данных тканей, в настоящее время сшивание их краев проводится все реже. Края хирургических ран на брюшине сводятся самостоятельно довольно прочно, что обеспечивает их благополучное сращение и последующее заживление. То же можно соотнести к жировой клетчатке. Тем более - отсутствие швов не нарушают локального кровоснабжения в месте образования рубца.

Исключение может составить наличие излишних жировых отложений в месте сшивания - отсутствие плотной стяжки швом жирового сальника часто приводит к образованию грыж. Для этих целей лучше применять непрерывные разновидности швов рассасывающимися нитями, например - монокрилом.

Кишечные швы

Для сшивания полостных трубчатых органов большого диаметра существует достаточное множество различных швов, однако чаще всего используют однорядный непрерывных шов. Расстояние между стежками составляет около 0,5-0,8 см, что зависит от толщины и крепости стенок. От края раны до вкола иглы резервируется около 0,8 см для стенки кишечника и около 1,0 см - для стенок желудка.

Кроме того, в работе на стенках пищеварительной трубки используют следующие виды швов:

• Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова с размещением узла на внешней поверхности органа - серозной оболочке.
• Шов Матешука. Его характерной особенностью является расположение узла внутри органа - на слизистой оболочке. Чаще применяются рассасывающиеся нити.
• Однорядный шов Гамби применяется в работе с толстым отделом кишечника, напоминающий по технике шов Донатти. Одной из положительных характеристик этой разновидности шва является корректное стягивание серозных поверхностей сшиваемых краев.

Швы печени

В силу определенной «рассыпчатости» органа и обильного его пропитывания кровью и желчью, хирургия на поверхности и паренхиме печени остается довольно трудновыполнимой задачей в современной практике. Одними из относительно эффективных методов, является наложение непрерывного шва без захлеста и непрерывного матрацного шва.

Шовное дело на печени особенно широко распространено в условиях небольших операционных. При наличии современного оборудования для ультразвуковой кавитации, обработки горячим воздухом или применения фибринового клея, от использования швов отказываются.

На желчном пузыре чаще применяют различные методы П-образных и 8-образных хирургических швов. На ложе органа рекомендовано применение непрерывного захлестывающего шва.

Работа на печени всегда предпочтительна с применением синтетических рассасывающихся нитей и больших тупоконечных игл.

Сосудистые швы

Использование простого непрерывного шва без захлеста на крупных и мелких кровеносных сосудах, обеспечивает достаточную герметичность. Качество такого условия, также обеспечивает более сложный непрерывный матрацный шов. К существенным недостаткам обоих видов можно отнести образование «гармошки» при стягивании краев сосуда и затягивании узла. Такой эффект исключает применение однорядного узлового шва.

Швы на сухожилиях

Для работы на этих тканях используют особо прочные нити на круглых иглах с использованием методик Кюнео и Ланге. Работа на сухожилиях усложняется их гладкостью и способностью к расслоению волокон. Кроме того, физиологический эффект гладкой поверхности ткани должен быть максимально восстановлен. При работе на конечностях - их чаще всего иммобилизуют в состоянии максимальной разгрузки поврежденного сухожилия.

Особенности завязывания хирургических узлов

Завязывание узла является истинным залогом успеха абсолютно любой операции. От персонального мастерства и техники хирурга зависит благоприятность прогноза проведенной операции, где наложение швов является одним из ключевых моментов. От умения в этой области зависит благополучность сращивания раневых краев и исключение осложнений.

К основным требованиям выполнения хирургического узла можно отнести:

• Количество узлов на одном шве не регламентируется - их нужно столько, сколько обеспечит надежность крепления.
• При наложении узла нужно избегать излишнего натяжения тканей и стягивания краев - это позволит избежать дефицита кровоснабжения тканей в месте сращивания и последующего развития некроза.
• Усилие при натяжении нити всегда должно быть слабее момента ее разрыва.
• Зажимы не используются в местах образования узлов, особенно это касается монофиламентных нитей . Их раздавливание влечет за собой снижение крепости, некорректность завязывания и возможное последующие раскрепление узла.
• Узел затягивается до тех пор, пока обеспечивается его скольжение по нити. Для контроля рекомендуется использовать указательный палец.
• Узел должен затягиваться за один такт , не допуская ослабления, иначе это приведет к расхождению краев раны и общему послаблению узла.

Соблюдение законов асептики и антисептики при наложении швов

В медицине присутствует такое определение, как ятрогенность. Ятрогенными, как правило, бывают осложнения, вызванные специалистами в процессе лечения. Таким образом, это - дополнительные патологические расстройства или заболевания, которые возникли по вине врача. В хирургии ярогенность - довольно частое явление, вызванное, в первую очередь, низкой квалификацией специалиста и его малым опытом в практической деятельности.

К наиболее частым ятрогенным рискам относят несоблюдение асепетических и антисептических мероприятий в процессе работы с тканями. Прежде, стоит точно отличать эти два созвучных определения. Асептика - это система мероприятий, направленная на предупреждение попадания и развития в хирургических полостях и ранах патогенных микроорганизмов - бактерий, грибков и, реже - вирусов.

К антисептике нужно относить все действия, обуславливающие предотвращение дальнейшего патологического развития микрофлоры, уже имеющейся в ране.

Таким образом, асептика - это больше профилактика заражения, а антисептика - лечение и исключение инфекции , что чаще встречается в работе на гнойно-пораженных тканях и органах, например - при хирургическом лечении абсцессов, гнойно-гнилостных некрозов, гангрен.

Любые хирургические вмешательства проводятся в условии максимально доступной стерильности операционных, где проводится регулярная асептическая обработка. То же касается и хирургического инструмента. Стоит отметить, что большинство расходных материалов поставляются в хирургию предварительно стерилизованными в качестве одноразового использования.

Обработка хирургического поля и ран, также подвергается существенной асептической и антисептической обработке, уровень которой завит от характера операции.

Методика и своевременность снятия хирургических швов

Снятие хирургических швов не требует присутствия хирурга при условии исключения развития осложнений. Часто это процесс осуществляет фельдшер или перевязочная медсестра.

Предварительной подготовкой является асептическая обработка шва дезинфицирующими веществами - чаще всего обычным йодом. После этого узелок шва несколько подтягивается от кожи до выхода из канала нити, неокрашенной йодом. В этом месте нить обрезается и извлекается. Обязательна последующая обработка шва раствором йода или другими дезинфицирующими веществами.

Использование рассасывающихся нитей не требует съема. Снятие швов производится, как правило, через 7-12 дней после проведения операции, если не обнаружено каких-либо осложнений. Сначала снимают швы в видимых областях кожи с целью предотвращения образования тяжелых рубцов (1 оценок, среднее: 1,00 из 5)

Швейная машина пока еще не может полностью заменить ручные швы. Любая одежда для примерки сметывается ручными швами. Также никак не обойтись без ручного шва, чтобы пришить пуговицу или подшить подгибку низа пальто, юбки, не говоря уже о рукоделии и вышивании.

Ручные швы имеют разные способы образования стежка, но в отличие от рукоделия портными чаще всего несколько видов ручных швов, и чаще всего используется сметочный ручной шов, например во время первой примерки платья .

Ручные швы в основном используют для рукоделия и вышивания, иногда для декоративного украшения одежды. Портные же используют лишь несколько видов ручных стежков. В основном для сметывания деталей одежды и ручного подшивания подгибки края изделия. Иногда их используют для обозначения вытачек, складок, рельефов (силки).

Этот ручной шов обязана уметь делать каждая швея. С помощью такого шва сметывают детали кроя, подкладки, временно соединяют складки, сборки и т.д.

Иглы для ручного шитья выбирайте недлинные и тонкие, нитки должны быть эластичными и не толстыми, чтобы легко проходили в ткани, не оставляя следов от прокола иглы.

Длина стежков ручного сметочного шва иногда может достигать нескольких сантиметров, но как правило не превышает одного сантиметра.

Прокладочный ручной стежок напоминает сметочный шов. Его используют для нанесения линий рельефов, вытачек, середины деталей изделия. Выполняется прокладочный шов обычно на одном слое ткани. Длина стежка 1-3 см, расстояние между ними 0,5-0,7 см.

Силки или копировальный ручной шов

Силки или копировальный ручной шов используется для точного переноса линий вытачек, карманов, рельефов и т.д. на одинаковые парные детали кроя. Например, для того, чтобы определить местоположение вытачки на полочке женской блузки, достаточно соединить обе полочки силками по контуру вытачки, а после разрезать этот стежок между полочками. Оставшиеся куски контрастного цвета нитки будут показывать, где будет нанести мелом линию вытачки.

Выполняется следующим образом: детали изделия складываются между собой лицевой стороной внутрь. По намеченным линиям прокладываются сметочные стежки с расстоянием друг от друга 0,3 - 1 см. От простого сметочного шва отличается тем, что нить не затягивают, а делают петельки высотой 1 - 1,5 см в зависимости от того, какой толщины ткань. После наметки всего контура, детали изделия раздвигают, и петли нитки разрезают посередине.
В настоящее время копировальный ручной шов почти не используется, поскольку имеются другие способы переноса контурных линий.

Для обработки края деталей используется круглый шов

Круглый ручной шов может быть использован для обработки края волана, оборки, низа трикотажной юбки и т.д. Если у вас есть оверлок выполняющий ролевый шов, то намного красивее и легче сделать такую обработку оверлоком. Срез отгибают в сторону изнанки на 0,3 - 0,5 см, набирают 2 - 3 нити ткани около подогнутого среза и 2 - 3 нити на сгибе. Не обязательно затягивать нить после каждого стежка, для ускорения работы можно делать это после 30 - 45 стежков. Плотность шва - 3 стежка на 1 см.

Стачной ручной шов напоминает машинную строчку

Часто случаются такие ситуации, когда швейная машина не может сделать качественную сорочку, например, при замене молнии в кожаной куртке . В таком случае небольшой участок пропущенного шва можно стачать с помощью ручного стежка. Промежутка между стежками нет. Иглу прокалывают сверху вниз. Укол делают в месте выхода предыдущего стежка.

Ручной стежок "за иглу" (разметочный)

Этот ручной шов выполняется также как стачной ручной стежок, но между стежками оставляется небольшое расстояние. Укол иглой делают на половине расстояния между входом и выходом предыдущего стежка.

Скорняжный ручной шов выполняют простыми стежками через край справа налево с небольшим шагом между стежками. Стежок вперед, стежок на месте, в те же дырочки от иглы, и снова стежок вперед, стежок на месте и т. д.
Опытные скорняки обязательно делают повтор стежка, то есть игла всегда проходит два раза в одно и то же отверстие. Плотность стежка (0,3-0,5см) и высота стежка (0,3-0,8см) зависят от толщины кожевой ткани. Чем толще шкурка меха, тем выше стежок, и наоборот.

Швы хирургические применяют для соединения краев ран с помощью , рассасывающегося (кетгут) или нерассасывающегося (шелк, капрон, найлон и др. синтетические нити). Различают (см.), наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов (см.), применяемый на гранулирующую рану. Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3-4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2-4 суток после первичной хирургической обработки . На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.

Рис. 1. Виды хирургических швов: 1 - узловой;
2 - непрерывный; 3 - кисетный; 4 - Z-образный; 5 - прямой узел; 6 - двойной узел.

Рис. 2. Вдевание нитки в иглу.

По виду хирургические швы могут быть узловыми (рис. 1,1), непрерывными (рис. 1,2), кисетными (рис. 1,3), Z-образными (рис. 1,4) и обвивными. После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 1,5). Некоторые шовные материалы (капрон, найлон) завязывают двойным (рис. 1,6) или тройным узлом ввиду того, что иначе они легко развязываются.

Для наложения швов применяют иглодержатели и изогнутые или прямые иглы различной кривизны и сечения. Нить вдевают в ушко иглы сверху (рис. 2). Все более широкое применение получает механический шов с помощью (см.), причем шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).

Рис 3 Снятие шва.

Наложить швы при случайных резаных, не загрязненных ранах кожи, лица, губ, пальцев может самостоятельно работающий фельдшер. Наложение швов, сопровождающихся хирургической обработкой раны, производит только врач. Снятие швов нередко поручают фельдшеру или перевязочной . Оно производится на 7-10-й день после наложения (в более ранние сроки - на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже - у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов спиртовым раствором йода берут анатомическим пинцетом один из кончиков шва и натягивают его так, чтобы ниже узла появилась не окрашенная йодной настойкой часть нити (рис. 3). Ее пересекают ножницами и потягиванием извлекают весь шов. После вторичного смазывания линии швов спиртовым раствором йода накладывают клеоловую повязку. Приготовление материала для швов - см. .

На некоторых тканях и органах применяются специальные виды хирургических швов - кишечный шов (см.), нервный шов (см.), (см.), (см.). Хирургические швы, соединяющие кости,- см. Остеосинтез.

Швы хирургические - кровавые и бескровные способы соединения краев случайных и операционных ран. Кровавые хирургические швы накладывают путем проведения шовного материала через ткани. Если шовный материал после заживления раны удаляют, то такие хирургические швы называют съемными, если он остается,- погружными. Обычно съемные хирургические швы накладывают на покровы, а погружные на внутренние органы и ткани.

Хирургические швы, которые должны скреплять ткани только в течение какого-либо одного этапа операции, называют временными, или швами-держалками. По срокам наложения хирургических швов на раны различают первичные хирургические швы на свежую рану, первичные отсроченные, ранние и поздние вторичные швы. Отсроченным первичным называют шов, который накладывают на рану не в заключение ее хирургической обработки, а в течение первых 5-7 суток (до появления грануляций). Разновидностью отсроченного хирургического шва является провизорный, при котором нити проводят через края раны по окончании операции, но не затягивают до тех пор, пока не выяснится, что инфекция отсутствует. Вторичный шов - это хирургический шов, наложенный на гранулирующую рану без иссечения грануляций (ранний вторичный шов) или после иссечения гранулирующего дефекта и окружающих его рубцов (поздний вторичный шов).

В зависимости от методов наложения и используемых материалов различают следующие хирургические швы: некровавые, металлические пластиночные кожные (по Листеру), металлические проволочные костные, мягкими лигатурными нитями (наиболее распространенные), механические металлические скобочные.

Некровавые хирургические швы - стягивание краев раны лейкопластырем или проведение нитей через материю (фланель), наклеенную вдоль краев раны, рекомендованы главным образом для ускорения заживления гранулирующих ран (рис. 1). При ранах груди и живота рекомендуют накладывать поперек операционных разрезов пластмассовые «мостики», что должно способствовать более быстрому заживлению. Исследуется возможность применения методов соединения краев ран мягких тканей и костей при помощи синтетического цианакрилатного клея (Истмен-910, США; Циакрин, СССР; Арон-Альфа, Япония).

Рис. 1. Клеевая повязка со стягивающими швами на шнуровке.
Рис. 2. Проволочные пластиночные швы.
Рис. 3. Узловые кожные швы на валиках.
Рис. 4, а и б. Проволочные костные швы: а - две скобы и скрепление проволокой; б - затягивание проволочного шва.

Металлические проволочные хирургические швы применяли уже в первой половине 19 века (свинцово-шелковые хирургические швы Н. И. Пирогова; алюминиевые Нейдерфера). Проволочные пластиночные хирургические швы дают возможность сблизить края даже при относительно больших дефектах ткани, а потому показаны при большом натяжении краев ран (рис. 2). Чтобы уменьшить натяжение и избежать прорезывания кожных швов, можно делать их узловыми, пользуясь мягкими лигатурными нитями, которые не соединяют в узлах, а завязывают с каждой стороны на валиках (рис. 3).

Металлические проволочные костные хирургические швы проводят через отверстия, проделанные дрелью в костных отломках (рис. 4, а), или кость стягивают проволокой, или проводят через желобоватые зарубки (рис. 4, 6). Концы проволоки закручивают.

Рис. 5. Положение кисти при пользовании иглодержателем: а - кисть в положении пронации (вкол); б - кисть в положении супинации (выкол); в - атравматическая игла.

Рис. 6. Виды лигатурных узлов: а - двойной хирургический; б - косой; в - морской, или прямой.

Для хирургических швов мягкими лигатурными нитями, а также гибкой металлической проволокой пользуются хирургическими прямыми или изогнутыми иглами; последними манипулируют при помощи иглодержателя. Наиболее прост и удобен иглодержатель типа Хегара с кремальерой. В иглодержатель иглу вставляют так, чтобы ее зажать на границе средней и задней трети (рис. 5).

Иглу вкалывают в ткань перпендикулярно к прошиваемой поверхности и продвигают, следуя ее кривизне.

Для более плотных тканей (кожа) надо пользоваться трехгранной (режущей) изогнутой иглой, для менее плотных (кишки) - круглой (колющей) изогнутой или прямой, которой шьют без иглодержателя. Обычные хирургические иглы с открытыми ушками травмируют ткани, так как через канал шва протягиваются нити, сложенные вдвое. В связи с этим в сосудистой, глазной, косметической хирургии, в урологии пользуются атравматическими иглами, отличающимися тем, что кончик нити запрессовывается в просвет заднего конца иглы (рис. 5). С целью устранения нежелательного вращения в иглодержателях круглых изогнутых игл внутренние поверхности рабочих губок иглодержателей стали покрывать алмазной крошкой (алмазные иглодержатели). По предложению Е. Н. Таубе, часть иглы, которую пережимают иглодержателем, следует делать не круглой, а овальной.

Хирургические швы накладывают последовательно в направлении слева направо или на себя, но не от себя. Простейшим видом хирургического шва мягкой нитью является узловой (старый термин «узловатый») хирургический шов, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным хирургическим (рис. 6, а) или морским (рис. 6, в), но не косым («бабьим», рис. 6, б) узлом. Для завязывании узла применяют различные приемы (рис. 7, а-е). При длинных или сложных по форме ранах кожи и подкожной клетчатки сперва накладывают направляющие (ситуационные) швы: один шов в середине раны, затем еще один-два в местах наибольшего расхождения краев и завязывают их непременно двойным хирургическим узлом. Обычно кожные швы накладывают с промежутками в 1-2 см и снимают их в среднем через 7 суток. Приподняв пинцетом узел, несколько вытягивают нить из канала для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту ее часть, которая находилась вне канала, затем срезают нить ниже узла (рис. 8) и извлекают.

Рис. 7. Приемы завязывания узлов:
а и б - завязывание первой петли двойного хирургического узла; нить проводится мизинцем правой, руки слева направо;
в - первая петля двойного узла завязана;
г - завязывание второй петли морского узла; нить проводится III и IV пальцами левой руки справа налево;
д и е - прием Мороза: петля на конце нити набрасывается на кончик наколотой иглы и затягивается автоматически при выведении последней.

Рис. 8. Прием снятия кожного узлового шва.

Апоневротические и плевромышечные швы следует накладывать часто - на расстоянии 0,5-1 см друг от друга. Концы шелковой нити отсекают, оставляя усики не более 2 мм от узла. Концы кетгутовой нити отсекают обычно на расстоянии не менее 1 см от узла, учитывая возможность скольжения нити и распускания узла (даже тройного!). При сшивании мышц, пересеченных поперечно к оси их пучков, во избежание прорезывания пользуются матрацными, узловыми или U-образными швами (рис. 9). В качестве кровоостанавливающих, или обкалывающих, можно делать Z-образные узловые швы (рис. 10) по Зультану или кисетные (рис. 11).,: Улучшения техники наложения кисетных швов на кишечник достигают при пользовании инструментами ВНИИХАИ (рис. 12).

Рис. 9. U-образный шов на мышцу, рассеченную поперек хода пучков.
Рис. 10. Z-образный узловой шов на кишку по Зультану.
Рис. 11. Кисетный шов для погружения культи червеобразного отростка.

Рис. 12. Инструменты ВНИИХАИ и игла (1) для наложения кисетных швов: а - на двенадцатиперстную кишку; б - на тонкую кишку; в - на слепую кишку; г - схема проведения прямой иглы (1).

Рис. 13. Скобки Мишеля для кожных швов (а) и магазин-пинцет (б) для наложения скобок.

Преимуществом узловых кожных швов (рис. 14, а) является то, что, сняв один шов, можно дать выход отделяемому раны.

Непрерывный шов накладывается быстрее узлового, но в случае разрыва нити в одном месте или необходимости частично раскрыть рану он расходится по всей длине. Непрерывные хирургические швы бывают разных видов: простой (рис. 14, б), обвивной по П. Я. Мультановскому (рис. 14, в), матрацный (рис. 14, г), скорняжный по Шмидену (рис. 14, д), внутрикожный косметический по Холстеду (рис. 14, е). Если трудно сблизить края раны (например, ребра), их стягивают блоковым полиспастным швом (рис. 15, а). Для укрепления фасциально-апоневротического слоя его удваивают (рис. 15, б) или делают так называемую шинельную складку (рис. 15, в). Для укрепления передней брюшной стенки предпочитают делать два или даже три этажа швов, не считая шва, накладываемого на париетальную брюшину, вместо более сложного шва по Мозеру (рис. 16). Для того чтобы закрыть серозной оболочкой (брюшиной, плеврой) линию швов, наложенных на стенку полого органа, над этим первым рядом швов накладывают второй - серозосерозный шов, называемый инвагинирующим, или погружающим (отличать от погружного, см. выше).

Рис. 14. Различные виды мягких лигатурных швов: а - линия правильно наложенных узловых кожных швов; б - простой непрерывный шов и способ его завязывания; в - обвивной непрерывный шов по Мультановскому; г - матрацный непрерывный шов; д - скорняжный шов по Шмидену; е - внутрикожный косметический шов по Холстеду.

Рис. 15. Швы для укрепления фасциально-апоневротических слоев: а - блоковый полиспастный; б - удвоенный; в - шов в виде «шинельной складки».

Рис. 16. Шов для укрепления передней брюшной стенки по Мозеру: верхний шов - на кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы; нижний - на брюшину.

Таким образом, получается двухэтажный шов. В некоторых случаях может понадобиться и трехэтажный шов.

Механические погружные швы накладывают металлическими скобками, получившими мировое распространение после внедрения в практику сшивающих аппаратов, разработанных во ВНИИХАИ. Мишель (P. Michel) предложил, скобки для съемных кожных швов (рис. 13).

Для образования анастомозов полых органов (кишок, кровеносных сосудов), кроме ручных и механических швов, пользуются различными приспособлениями, предназначенными для облегчения техники операции, обеспечения большей прочности швов и асептичности. Для операций на кишечнике предложены жом и игла И. Г. Скворцова; для операций на кровеносных сосудах - инструменты Г. М. Шпуга и Н.К. Таланкина, В. И. Булынина, В.И. Пронина и Н. В. Добровой, кольца Д. А. Донецкого.

См. также Кишечный шов, Нервный шов, Остеосинтез, Сосудистый шов, Сухожильный шов, Хирургический инструментарий, Шовный материал.

Розная и мышечная оболочки) сильно сокращается и внутренний фут­ляр (слизистая оболочка с под-слизистым слоем) выворачивается наружу. Такое же смещение, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки тощей или под­вздошной кишок. Еще менее выра­жено смещение наружного футля­ра по отношению к внутреннему при рассечении стенки толстой кишки.

При рассечении стенки двенадца­типерстной кишки оба футляра смещаются незначительно и поэтому оказываются расположенными на одном уровне.

При рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение внутреннего футляра, слизистая обо­лочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета, не выступая за край наружного футляра.

На футлярном строении пищева­рительного аппарата основывается техника наложения кишечных швов, а также методика ряда оперативных вмешательств.

Так, при наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении - иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать - несколько дальше (рис. 34, а). При наклады­вании шва на желудок направле­ние иглы должно быть противопо­ложным: иглу надо вкалывать нес-

Рис. 34. Особенности наложения швов на пищевод (а), желудок (б), кишку (в)

Колько отступая от края, а выка­лывать - у края разреза (рис. 34, б).

На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза (рис. 34, в).

Надо также учитывать, что меха­ническая прочность подслизистого слоя составляет около 70% проч­ности всех слоев стенки пищева­рительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30 % механической нагрузки (И. Д. Кир-патовский, 1964). Поэтому большей механической прочностью будут от­личаться швы, выполненные с зах­ватом подслизистого слоя.

Под герметичностью швов подра­зумевают создание надежного пре­пятствия для проникновения микро­флоры из просвета кишки в брюш-

46

Широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации ос тальных слоев стенки.

Классификация кишечных швов

Швы делят на непроникающие и проникающие.

Непроникающими асептическими швами называются такие швы, при которых нить не проникает в прос­вет кишки. В зависимости от зах­вата в шов элементов стенки раз­личают: а) серозные швы - захва­тывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) сероз-но-мышечные швы - захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозно-мы-шечно-подслизистые швы - проши­вают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку. Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через сли­зистую оболочку и находится в просвете кишки.

Различают следующие проника­ющие швы: а) сквозной - шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подсли-зисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.

По методике наложения различают такие швы: отдельные узловые; П-образные; непрерывные (наклады­вают одной длинной нитью); не­прерывно-узловые (накладывают дву­мя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка за­вязывают в узел).

По сопоставлению тканей после "затягивания шва различают: крае­вые швы (в шов проходит край разреза стенки кишки); вворачива­ющие швы, обеспечивающие сопри-

Косновение сшиваемых участков се­розными оболочками; выворачива­ющие швы, обеспечивающие сопри­косновение сшиваемых участков сли­зистыми оболочками; комбинирован­ные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

По количеству рядов различают: однорядные, двухрядные и трехряд-ные швы.

По материалу нитей различают: кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы. У Непроникающие швы. Шов Лам

бера - отдельный узловой серозно-

мышечный шов . Накладывают круг­лой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала исполь­зуют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан) № 2-4.

Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватыва­ют серозную и мышечную оболочки (рис. 35, а). Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 0,5 см. Однако при соединении тканей раз­личной толщины глубина захвата более толстой стенки должна быть большей, чем тонкой. Это может возникнуть при соединении стенки желудка и тонкой кишки, в част­ности, в том случае, когда стенка желудка гипертрофирована.

После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное сопри­косновение серозных оболочек, при­чем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа.

Рис. 35. Непроникающие кишечные швы:

А-Ламбера; б-Пирогова;

В-Пирогова-Матешука; г-Мышкина и Долгушина;

Д - Момбурга; е-Хлопова; ё-Жученко; ж-Боднару-

Ка; з - Клименко

Вследствие недостаточной проч­ности серозной и мышечной обо­лочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ламбера обеспечи­вают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.

Шов Пирогова - отдельный крае­вой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки киш­ки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой обо­лочкой и подслизистым слоем дру­гого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, кото­рый обладает наибольшей механи­ческой прочностью (рис. 35, б).

При завязывании узла однородные ткани соприкасаются.

Шов Пирогова - Матешука - от­дельный краевой серозно-мышечно-подслизистый внутриузловой шов. Отличается от шва Баришевского - Матешука тем, что в стежок не

Захватывается слизистая оболочка. Нить проводят со стороны просве­та через подслизистый слой, мы­шечную и серозную оболочки с одной стороны и через серозно-мышечную оболочку и подслизистый слой с другой стороны. Узлы завязывают со стороны просвета (рис. 35, в).

Шов Мышкина - Долгушина - от­личается от шва Пирогова - Мате­шука тем, что при его наложении нить проводят через мышечную оболочку, подслизистый слой без захвата серозной оболочки. Узел также завязывают со стороны прос­вета кишки (рис. 35, г).

Шов Момбурга - представляет со­бой комбинацию швов Ламбера и Пирогова.

Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, от­ступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают се­розную, мышечную оболочки и под­слизистый слой. Затем на рассто­янии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, выкалывают ее со сторо-ны раны_между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают ее на серозной поверх­ности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со сторо­ны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис., 35, д).

После завязывания узла происхо­дит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозными оболочками.

Шов Хлопова - отличается от шва Момбурга тем, что нить завязыва­ют со стороны просвета кишки. Вначале одним концом нити накла­дывают серозно-мышечный стежок

На одном краю раны, затем - другим концом нити накладывают такой же стежок на другом ее краю. Свободные концы нитей, нахо­дящиеся на двух краях раны, про­водят со стороны серозной обо­лочки у самого края раны, выка­лывая иглу со стороны разреза между подслизистым слоем и сли­зистой оболочкой (рис. 35, е). Расположение узла со стороны про­света облегчает отхождение нити.

Шов Жученко - отличается от шва Момбурга тем, что после наложе­ния серозно-мышечного стежка на одном краю раны иглу вводят со стороны серозной оболочки друго­го края раны, проводя ее между слизистой оболочкой и подслизис­тым слоем. Затем нить проводят со стороны разреза через подсли-зистый слой, мышечную и серозную оболочки противоположного края. В конце шва накладывают серозно-мышечный стежок на другом краю раны (рис. 35, ё).

Шов Боднарука. Одну из стенок кишки прошивают стежком сероз­но-мышечного шва, иглу вкалывают на расстоянии 0,5 см от края, а выкалывают на расстоянии 1 см. На противоположной стенке иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края, а выкалывают на расстоянии 0,5 см. Однократно перекрещивают концы нити и накладывают ими краевой серозно-мышечно-подсли-зистый шов, вкалывая иглу в места выхода нити из серозно-мышечного стежка на противоположных стен­ках. Выкалывают иглу между под­слизистым слоем и слизистой обо­лочкой. Узел завязывают со сто­роны просвета кишки (рис. 35, ж).

Шов Клименко - отдельный кра­евой серозно-мышечно-подслизистый шов. Нить проводят, начиная с се­розной поверхности стенки кишки, через серозную и мышечную обо-

Лочки одного края, затем со сторо­ны раны - через подслизистый слой и мышечную оболочку другого края раны. Эту же нить вновь прово­дят через мышечную оболочку и подслизистый слой противополож­ного края раны, после чего ее вкалывают со стороны одного края раны, а выкалывают на серозной оболочке со стороны другого края раны (рис. 35, з). При завязы­вании узла происходит сопоставле­ние однородных тканей.

Применение П-образных серозно-мышечных швов позволяет умень­шить опасность прорезывания швов Ламбера, что наблюдается при вос­полнении серозных покровов.

П-образный серозно-мышечный шов Гели - накладывают чаще всего при соединении тканей различной тол­щины, а также в тех случаях, когда один из соединяемых орга­нов менее подвижен или его стенка патологически изменена. Преиму­ществом шва является то, что нить проходит через серозную и мы­шечную оболочки параллельно оси органа (рис. 36, а), что умень­шает опасность ее прорезывания. При завязывании нитей узел дол­жен располагаться на менее под­вижном органе или на более из­мененной стенке.

Шов Холстеда применяют в тех случаях, когда необходимо достичь более тесного прилегания изменен­ных серозных оболочек. Шов на­чинают накладывать с более из­мененной или менее подвижной стенки кишки. При вкалывании и выкалывании иглы в шов захва­тывают серозную и мышечную обо­лочки на одном краю раны, а за­тем на строго симметричном уча­стке другого края раны. После этого иглу поворачивают и на расстоянии 0,8 -1,2 см от предыдущего стежка так же проводят

Рис. 36. П-образные серозно-мышечные ки­шечные швы:

А - Гели; б - Холстеда; в - Хольда; г - кисетный; д -

Русанова; е - двойной полукисетный; ё - Z-образный;

Ж - Ювара

Нить в обратном направлении. Узел завязывают на краю раны (рис. 36, б).

Шов Хольда. Представляет собой комбинацию швов Гели и Холсте­да. Его используют в тех случаях, когда необходимо сузить один из краев раны. Шов начинают на этом краю раны, проводя иглу через серозную и мышечную оболочку перпендикулярно линии разреза. На другом краю раны нить проводят параллельно оси раны, отступив от нее 0,5-0,6 см, после чего снова прокалывают поперечно к линии раз­реза тот край раны, на котором начинался шов (рис. 36, в). При завязывании нити происходит умень­шение длины того края раны, на котором располагается узел.

Кисетный шов - непрерывный се-розно-мышечный шов, накладыва­емый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концево­го отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью

И тонкой круглой круто изогнутой иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипу­ляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящей­ся на поверхности.

Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погру­жения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное про­странство (рис. 36, г), в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вы­зывает образование абсцесса.

После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажи­мом. После наложения шва куль­тю захватывают анатомическим пин­цетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том, что стенки кишки полностью покры­вают культю, нити связывают.

При необходимости поверх кисет­ного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы.

Шов Русанова - S-образный отли­чается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки наклады­вают в противоположном направ­лении (рис. 36, д).

При затягивании нити облегча­ется погружение культи. Однако при этом часто происходит инфи­цирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима несколько большая свободная по­верхность стенки кишки.

Двойной пол/кисетный шов-при­меняют при необходимости погруже­ния в него культи большого раз-

Мера, чаще при обработке культи двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышеч-ные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность (рис. 36, е).

Культю небольшого размера мож­но погрузить с помощью Z-об-разного шва. Вначале прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой, причем места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга (рис. 36, ё).

^ Шов Ювара - предназначен для укрытия небольших дефектов кишки.

У одного края раны накладывают серозно-мышечный стежок вначале одним концом нити, затем другим. Нить перекрещивают и вновь на­кладывают серозно-мышечные стеж­ки теперь уже с другого края раны (рис. 36, ж). При завязыва­нии узла и затягивании нити про­исходит инвагинация дефекта и ши­рокое соприкосновение серозных -оболочек вокруг раны. Сквозные швы. Краевой шов Жобера. Иглу вкалывают на рассто­янии 1 см от края раны со сто­роны серозной оболочки, выкалыва­ют у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизис­той оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на рассто­янии 1 см от края (рис. 37, а). При завязывании узла, захватываемый в шов избыток тканей наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек.

^ П-образный шов Жобера - имеет больше историческое, чем практи­ческое значение. На одной стенке нить проводят через все слои, накладывая стежок параллельно

Краю раны. На другой стенке сво­бодными концами нити накладыва­ют серозно-мышечные стежки (рис. 37, б). При завязывании узла края раны выворачиваются и сероз­ные оболочки соприкасаются.

^ Краевой Жобера

П-образный Жобера

Гетцена 53

54

Рис. 37. Сквозные кишечные швы:

А - краевой шов Жобера; б-П-образный шов Жобера;

В - Гетцена. г-Варишевского-Матешука: д-О"Коннела;

Е-Гамби, ё-Михнюка и Нойды

Шов Гетцена - сквозной краевой выворачивающий шов. Иглу вкалыва­ют со стороны серозной оболочки ближе к краю разреза, а выка­лывают - на слизистой оболочке, отступив 1,5-2 см от края. На другой стенке эту же нить прово­дят со стороны слизистой обо­лочки на таком же расстоянии от края разреза. Иглу выкалывают на серозной оболочке у самого угла разреза. При завязывании уз­ла захваченный в шов избыток тканей внутреннего футляра спо­собствует выворачиванию соединя­емых стенок, в результате чего края раны соприкасаются слизисты­ми оболочками (рис. 37, в). Шов применяют редко.

Шов Баришевского-Матешука - отдельный краевой сквозной шов, узел которого обращен внутрь, в сторону просвета кишки. Выполня­ют его следующим образом: иглу, вкалывают со стороны слизистой оболочки на серозный покров парал­лельно краю разреза. Противопо­ложную стенку прошивают в об-

Ратном направлении - со стороны серозной оболочки - в просвет киш­ки. Узел завязывают со стороны просвета (рис. 37, г). При этом стенки кишки вворачиваются и соприкасаются серозными оболочка­ми. По мнению авторов, нахож­дение узлов в просвете кишки облегчает их отхождение.

Шов О"Коннела - сквозной П-об-разный шов, узлы которого нахо­дятся в просвете органа. На одной из стенок нить проводят через все слои, накладывая стежок со сторо­ны серозной оболочки параллельно краю раны. Свободными концами нити прошивают противоположную стенку снаружи внутрь. Узел завя­зывают со стороны просвета (рис. 37, д). В результате края разреза вворачиваются и соприкасаются серозными оболочками.

Шов Гамби - сквозной краевой шов, обеспечивающий сопоставлению краев раны и соприкосновение их сероз­ных оболочек. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на рас­стоянии 1,5-2 см от края. Про­ведя нить через все слои, иглу вкалывают на той же стенке со стороны слизистой оболочки, выка­лывают - на границе подслизистого слоя и мышечной оболочки. На другом краю раны нить проводят в обратном направлении: вкалывают иглу на границе мышечной оболоч­ки и подслизистого слоя, выкалыва­ют - со стороны слизистой обо­лочки, после чего нить проводят изнутри кнаружи на серозную обо­лочку (рис. 37, е). Шов наклады­вают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.

Шов Мохнюка-Пойды - отдельный краевой сквозной вворачивающе-выво-рачивающий шов. Перед выполнени­ем шва иссекают участок высту­пающего внутреннего футляра по краю среза. Нить проводят в ко-

Сом направлении от серозной обо­лочки к краю слизистой с одной стороны и от края слизистой на серозную оболочку с другой. Концы нити пропускают под средней ее частью в противоположных направ­лениях (рис. 37, ё). При завязы­вании узла со стороны серозной оболочки происходит ее вворачива­ние и неполное выворачивание сли­зистой оболочки.

Скорняжный шов --непрерывны й краевой обвивной выворачивающий шов. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все слои стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью другого накладывают непрерывный шов, про­водя иглу последовательно снаружи внутрь с одной стороны и изнутри кнаружи с другой. После выкалы­вания иглы на серозной оболочке нить затягивают снаружи (рис. 38, а). При этом края раны вывора­чиваются и их слизистые оболочки соприкасаются.

Шов гемостатичен, однако вывора­чивание слизистой оболочки способ­ствует инфицированию линии шва, в связи с чем его применяют редко.

Шов Микулича - непрерывный об-вивной вворачивающий шов. Техника его наложения такая же, как пре­дыдущего шва, но при этом после наложении каждого стежка нить затягивают изнутри, что приводит к вворачиванию краев разреза и соприкосновению их серозных обо­лочек (рис. 38,6).

Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета становится все тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или заканчивать ушивание одним из вворачиваемых швов.

Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является «рус-

56

Рис. 38. Непрерывные кишечные швы:

А - скорняжный; 6-Микулича; в-«русский»; г - Шми-дена; д-Коннеля; в-Кушинга; ё-Ревердена-Муль-тановского; ж - непрерывно-возвратный; з -непрерывно-узловой

Ский» шов, при котором обвивную нить проводят не через все слои, а захватывают только серозный слой, мышечную и подслизистую оболочки, не проникая через сли­зистую оболочку.

На одном краю раны иглу вка­лывают со стороны серозной обо­лочки, а выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис. 38, в). Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краев раны и соприкосновения их сероз­ными оболочками. Последние затя­гивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краев раны без выворачивания слизистой обо­лочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую проч­ность.

^ Шов Шмидена. Непрерывный об-вивной (сквозной) вворачивающий шов. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направ­лении. Иглу вкалывают со сто­роны слизистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной оболоч­ке. Вначале прошивают один край раны со стороны слизистой обо­лочки кнаружи, затем также со стороны слизистой оболочки кна­ружи, на серозную оболочку - про­шивают другой край раны. После проведения нити через оба края ее затягивают с наружной сторо­ны (рис. 38, г). Для улучшения вворачивания обоих краев раны целесообразно иглу проводить в косом направлении, вкалывая ее со стороны слизистой оболочки у самого края раны и выкалывая со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. При затягивании нити после прошивания обоих краев раны сли-

Зистая оболочка не выворачивается, а серозные оболочки обоих краев соприкасаются на достаточно боль­шом протяжении.

Шов Коннеля - сквозной непрерыв­ный П-образный вворачивающий шов. Накладывают длинной кетгутовой нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны сероз­ной оболочки на расстоянии 0,5 - 0,7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на сли­зистой оболочке с той же стороны. Ширина стежка не должна превы­шать 1,2-1,3 см.

Места вкалывания и выкалыва­ния иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны, то есть стежок должен рас­полагаться параллельно краю раны. На другом краю раны также иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, нить проводят в просвет кишки и выводят обратно на се­розную оболочку. При этом место вкалывания иглы на одном краю раны должно строго соответство­вать месту ее выкалывания на другом краю (рис. 38, д). При несоблюдении этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, ли­ния шва гофрируется и собирается в складки.

Нить затягивают после прошива­ния обеих стенок. Во время на­ложения стежков ассистент пос­тоянно удерживает нить в натяже­нии. Технику наложения непрерыв­ного П-образного шва в разное время описывали В. М. Святухин (1925) и Pribram (1920). В. М. Святухин применил его для фор­мирования передней губы анасто­моза.

Шов Кушинга - непрерывный П-об­разный серозно-мышечно-подслизис-тый шов. Накладывают длинной ни­тью параллельно краю раны. Иглу

Вкалывают со стороны серозной оболочки. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалы­вают в обратном направлении парал­лельно краю раны на расстоянии 1,2 -1,4 см от места ее вкалыва­ния. Затем так же прошивают другой край раны, причем место вкалывания иглы на этом краю должно находиться напротив места выкалывания ее на противополож­ном краю (рис. 38, е). При затя­гивании нити после наложения стеж­ков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые по­верхности соприкасаются серозными оболочками.

Шов Ревердена-М ультановского - непрерывный сквозной _ обвивно й ШОВ

«взахлестку»- Шов обеспечивает на-дежный гемостаз, чаще применя­ется для сшивания задних губ анас­томоза. Накладывают его длинной кетгутовой нитью. Ее проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем, после прошивания обеих стенок, иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образу­ется «захлестка», сдавливающая ткани (рис. 38, ё). Ширина стежка не должна превышать 0,6 - 0,8 см.

Непрерывный сквозной возвратный матрацный шов. Обеспечивает надеж­ный гемостаз сшиваемых стенок кишки. Шов накладывают длинной рассасывающейся нитью под за­жимом, фиксирующим стенки пере­сеченного органа.

После прошивания обеих стенок кишки через все слои нить за­вязывают под браншами зажима, один конец ее используют как держалку. Длинным концом нити прошивают обе стенки органа под зажимом, отступив от его нижнего

Края на 2-4 мм. Проводя нить на противоположную сторону, иглу вкалывают посредине предыдущего стежка в обратном направлении непосредственно под браншами за­жима (рис. 38, ж). Таким образом, чередуя направление стежков, края раны ушивают под браншами за­жима на всем протяжении. После наложения последнего стежка нить завязывают под браншами зажима.

Непрерывно-узловой шов (Миль-ков Б. О., ^ Сидор П. П., Полян­ский И. Ю.). Применяют при опас­ности разрушения нити «агрессив­ным» кишечным содержимым. Чаще накладывают на двенадцатиперст­ную кишку.

Шов выполняют длинной нитью и двумя иглами, находящимися на ее обоих концах. Вначале у края раны один конец нити проводят со стороны слизистой оболочки кнаружи через все слои, затем другой конец нити также проводят изнутри кнаружи, оба конца завязы­вают (рис. 38, з). После завязы­вания узла последовательно каждым концом нити прошивают изнутри кнаружи оба края раны и вновь завязывают концы нити. Шов обес­печивает хорошее вворачивание кра­ев раны, надежный гемостаз, дос­таточную механическую прочность. Разрушение содержимым кишки от­дельного стежка нити не сказыва­ется на механической прочности шва.

Двухрядный шов. Шов Аль­берта- двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представ­ляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный)- отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов Альберта ис­пользуют при ушивании задней стенки анастомоза (рис. 39, а).

Шов Черни - двухрядный серозно-мышечный шов. Вначале наклады-

Вают отдельные краевые серозно-мышечные или серозно-мышечно-подслизистые швы (1-й ряд), за­тем - серозно-мышечные швы Лам­бера (2-й ряд), которые обеспе­чивают инвагинацию 1-го ряда швов и соприкосновение краев раны сероз­ными оболочками (рис. 39, б).

Шов Кирпатовского - двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. При нало­жении анастомоза шов на переднюю и заднюю губы анастомоза накла­дывается отдельными нитями, кото­рые связываются между собой. Вто­рой (наружный) ряд шва представ­ляет собой отдельные узловые се­розно-мышечные швы Ламбера (рис. 39, в). Шов обеспечивает надеж­ный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность.

Шов Вахтангишвили - двухрядный шов, 1-й ряд которого представляет непрерывный обвивной слизисто-под-слизисто-мышечный шов, 2-й - се-розно-мышечный шов. Последний накладывают следующим образом: место вкалывания иглы в стенку кишки с одной стороны распола­гается медиальнее места выкалыва­ния и после перехода на другую стенку место вкалывания иглы располагается латеральнее места выкалывания. При этом каждым последующим стежком закрывают узел предыдущего, завязывая нить, его погружают в образующуюся складку (рис. 39, г).

И. Литтманн (1981) выделяет различные комбинации двухрядных швов: £ β, у.

£ -шов - наложение 1-го ряда сквоз­ных швов дает возможность дос­тичь соприкосновения краев раны серозными оболочками; 2-й ряд - серозно-мышечный шов обеспечи-